個人輔導服務報名表 填寫報名表前請先查看服務收費及常見問題頁面。 本表格所收集的所有資料皆會按照香港特別行政區法例《個人資料 ( 私隱 ) 條例》- 第486章規定下使用及儲存。 你在這份表格填寫的所有資料皆會保密處理,只有為你服務的輔導心理學家看到,可安心填寫。如對以下心理輔導服務之申請手續及相關事宜有任何查詢,歡迎與透過電郵(InnverVoice_info@psykhologist.com)與我們聯絡! Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.中文姓名 (Format:陳大文) *英文姓名 (Format:Chan Tai Man) *聽力狀況 *健聽人聾人/弱聽人士/聽障人士希望在輔導中使用的語言 *廣東話香港手語廣東話及香港手語混合使用性別 *男女其他年齡 *出生日期 (MM/DD/YYYY) *出生地點 *聯絡電話 (請填可使用Whapsapp的手提電話號碼) *電郵地址 *EmailConfirm Email目前讓你困擾的事情/申請輔導的原因 (可多選) *親子關係家庭衝突婚姻問題/戀愛關係人際關係/交友/朋友相處情緒低落,抑鬱,憂傷焦慮,恐懼憤怒,煩躁身體狀況/疾病睡眠困擾飲食或節食過量/不進食因酒精/藥物使用影響生活運作工作壓力/就業前途/經濟壓力時間管理自信心/自我形象文化/生活適應困難因死亡/喪失經歷哀傷宗教或靈性方面困擾移民困擾其他希望約見時間 (請選擇所有可行時段。首節輔導服務為1.5小時,接續節數以1小時為一節) *星期一上午星期一下午星期二上午星期二下午星期三上午星期三下午星期四上午星期四下午星期五上午星期五下午備註(如有)你從哪裡得知本服務? *心態導賞員Instagram/Thread專頁親友介紹語橋職員轉介其他機構介紹Google搜索申請輔導服務同意書 *本人明白上述個人輔導服務由心底話心理輔導工作室提供本人明白以上填寫的個人資料只會用在個人輔導服務,不會被用作其他推廣用途以上兩項均需剔選遞交報名表