心態導賞員@心底話心理輔導工作室

個人輔導服務報名表

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你在這份表格填寫的所有資料皆會保密處理,只有為你服務的輔導心理學家看到,可安心填寫。如對以下心理輔導服務之申請手續及相關事宜有任何查詢,歡迎與透過電郵(InnverVoice_info@psykhologist.com)與我們聯絡!

 

聽力狀況
希望在輔導中使用的語言
性別
電郵地址
目前讓你困擾的事情/申請輔導的原因 (可多選)
希望約見時間 (請選擇所有可行時段。首節輔導服務為1.5小時,接續節數以1小時為一節)
你從哪裡得知本服務?
申請輔導服務同意書
以上兩項均需剔選
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